Long-Term Outcome of Temporal Lobe Epilepsy Surgery in 621 Patients With Hippocampal Sclerosis: Clinical and Surgical Prognostic Factors.

Temporal lobe epilepsy (TLE) is the most common type of focal epilepsy and is frequently drug-resistant (DR) to antiseizure medication (ASM), corresponding to approximately one-third of the cases. When left inadequately treated, it can worsen the quality of life, cognitive deficits, and risk of death. The standard treatment for drug-resistant TLE is the surgical removal of the structures involved, with good long-term outcome rates of 60-70 % and a low rate of adverse effects. The goal of successful treatment is sustained seizure freedom. In our study, we evaluated sustained long-term (up to 23 years) surgical outcomes in 621 patients with DR-TLE associated with hippocampal sclerosis, who underwent a temporal lobectomy. We analyzed the main predictive factors that influence the surgical outcome related to seizure control, through a longitudinal and retrospective study, using a multivariable regression model. We found that 73.6% of the patients were free from disabling seizures (Engel Class I), maintained over time in 65% of patients followed up to 23 years after surgery. We found that four independent variables predicted seizure outcomes. The presence of dysmnesic and olfactory aura predicted a less favorable outcome. The history of febrile seizure and the surgical technique predicted a good outcome. Regarding the type of surgical technique, the standard anteromesial temporal lobectomy (ATL) led to significantly better outcomes (78.6% Engel Class I) when compared to the selective amygdalohippocampectomy via subtemporal approach (67.2% Engel Class I; p = 0.002), suggesting that the neuronal networks involved in the epileptogenic zone may be beyond mesial temporal structures. The multivariable regression model with the above-mentioned predictor variables revealed an ExpB = 3.627 (N = 621, p < 0.001), indicating that the model was able to distinguish between patients with a seizure-free. We conclude that epilepsy surgery is a safe procedure, with low rates of postoperative complications and good long-term results.

Short-Term Free-Floating Slice Cultures from the Adult Human Brain.

Organotypic, or slice cultures, have been widely employed to model aspects of the central nervous system functioning in vitro. Despite the potential of slice cultures in neuroscience, studies using adult nervous tissue to prepare such cultures are still scarce, particularly those from human subjects. The use of adult human tissue to prepare slice cultures is particularly attractive to enhance the understanding of human neuropathologies, as they hold unique properties typical of the mature human brain lacking in slices produced from rodent (usually neonatal) nervous tissue. This protocol describes how to use brain tissue collected from living human donors submitted to resective brain surgery to prepare short-term, free-floating slice cultures. Procedures to maintain and perform biochemical and cell biology assays using these cultures are also presented. Representative results demonstrate that the typical human cortical lamination is preserved in slices after 4 days in vitro (DIV4), with expected presence of the main neural cell types. Moreover, slices at DIV4 undergo robust cell death when challenged with a toxic stimulus (H2O2), indicating the potential of this model to serve as a platform in cell death assays. This method, a simpler and cost-effective alternative to the widely used protocol using membrane inserts, is mainly recommended for running short-term assays aimed to unravel mechanisms of neurodegeneration behind age-associated brain diseases. Finally, although the protocol is devoted to using cortical tissue collected from patients submitted to surgical treatment of pharmacoresistant temporal lobe epilepsy, it is argued that tissue collected from other brain regions/conditions should also be considered as sources to produce similar free-floating slice cultures.

Atypical and anaplastic meningiomas in a public hospital in São Paulo State, Brazil.

UNLABELLED: Atypical/anaplastic (World Health Organization (WHO) grades II and III) are less common and have poorer outcomes than benign meningiomas. This study aimed to analyze the outcome of patients with these tumors. METHOD: Overall/recurrence-free survivals (RFS) and the Karnofsky Performance Scale of 52 patients with grades II (42) and III (9) meningiomas surgically treated were analyzed (uni/multivariate analysis). RESULTS: Total/subtotal resections were 60.8%/35.3%. Patients <60 years-old and grade II tumors had longer survival. Grade II tumors, total resection and de novo meningioma had better RFS (univariate analysis). Patients >60 years-old, de novo meningioma and radiotherapy had longer survival and patients <60 years-old and with grade II tumors had longer RFS (multivariate analysis). Recurrence rate was 51% (39.2% Grade II and 66.7% Grade III). Operative mortality was 1.9%. CONCLUSION: Age <60 years-old, grade II tumors and de novo meningiomas were the main predictors for better prognosis among patients with grades II and III meningiomas.

Atypical and anaplastic meningiomas in a public hospital in São Paulo State, Brazil / Meningiomas atípicos e anaplásicos em um hospital público de São Paulo, Brasil

Atypical/anaplastic (World Health Organization (WHO) grades II and III) are less common and have poorer outcomes than benign meningiomas. This study aimed to analyze the outcome of patients with these tumors.Method Overall/recurrence-free survivals (RFS) and the Karnofsky Performance Scale of 52 patients with grades II (42) and III (9) meningiomas surgically treated were analyzed (uni/multivariate analysis).Results Total/subtotal resections were 60.8%/35.3%. Patients <60 years-old and grade II tumors had longer survival. Grade II tumors, total resection andde novo meningioma had better RFS (univariate analysis). Patients >60 years-old, de novo meningioma and radiotherapy had longer survival and patients <60 years-old and with grade II tumors had longer RFS (multivariate analysis). Recurrence rate was 51% (39.2% Grade II and 66.7% Grade III). Operative mortality was 1.9%.Conclusion Age <60 years-old, grade II tumors and de novomeningiomas were the main predictors for better prognosis among patients with grades II and III meningiomas.

Meningiomas atipicos/anaplásticos (graus II e III da World Health Organization (WHO)) são menos comuns e tem prognóstico pior que os benignos. Este estudo visa analisar o prognóstico de pacientes com estes tumores.Método Sobrevida/sobrevida livre de doença (SLD) e índice de Karnofsky de 52 pacientes com meningiomas graus II (42) e III (9) tratados cirurgicamente foram avaliados (análises uni/multivariada).Resultados Pacientes <60 anos e com tumores grau II tiveram sobrevida mais longa. Tumores grau II , ressecção total e meningioma de novotiveram melhor SLD (análise univariada). Pacientes >60 anos, meningiomade novo e radioterapia tiveram sobrevida mais longa e, pacientes <60 anos e com tumores grau II tiveram SLD mais longa (análise multivariada). Recidiva ocorreu em 51% (39.2% Graus II e 66,7% Graus III). A mortalidade operatória foi 1,9%.Conclusão Idade <60 anos, meningiomas grau II e de novo foram preditores de melhor prognóstico entre pacientes com meningiomas graus II/ III.

Beta-tubulin expression In the hippocampus Of patients with mesial temporal lobe epilepsy / Expressão de beta-tubulina no hipocampo de pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial / Expresión de beta-tubulina en el hipocampo de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial

Introduction: The neuronal loss and abnormal mossy fibers sprouting are frequently observed in patients with mesial temporal lobe epilepsy (MTLE). Beta-tubulin, a cytoskeleton protein, is critical for the maintenance of the neuritic structure. Objective: Considering the axonal reorganization in patients with MTLE, our objective was to analyze the beta-tubulin expression in the hippocampus of these patients. Methods: We evaluated the hippocampus of 38 MTLE patients and seven control cases. Histological sections were submitted to neo-Timm histochemistry to evaluate the sprouting of mossy fiber, and to immunohis- tochemistry for neuronal density evaluation (NeuN) and beta-tubulin expression. Results: The MTLE group showed lower neuronal density than the control group in the granular layer (GL), hilus, CA4, CA3, CA1, and presubiculum. The MTLE group showed higher gray value on the neo-Timm staining when compared to the control group in GL, IML, and outer mo- lecular layer (OML), and sprouting of thicker mossy fibers in the IML. When compared to the control group, group MTLE showed higher beta-tubulin expression in GL and lower expression in CA3 region. The aberrant sprouting of mossy fibers correlated inversely with the beta-tubulin expression in several subs of the hippocampal formation. Conclusions: The differential expression of beta-tubulin in the regions CA3 and GL of the MTLE group, as well as its correlation with neuronal loss and the mossy fiber sprouting, suggests a possible role of this protein in the neuropathological changes that occur in the hippocampus in chronic cases of MTLE.

Introdução: A perda neuronal e o brotamento anormal de fibras musgosas são observados com frequência em pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial (ELTM). A beta-tubulina, uma proteína do citoesqueleto, é essencial para a manutenção da estrutura neurítica. Objetivo: Considerando a reorganização axonal nos pacientes com ELTM, nosso objetivo foi analisar a expressão de beta-tubulina no hipo- campo desses pacientes. Métodos: Foram avaliados 38 hipocampos de pacientes com ELTM e sete casos controle. Cortes histológicos foram submetidos à histoquímica de neo-Timm para avaliação do neobrotamento de fibras musgosas e à imuno-histoquímica para avaliações da densidade neuronal (NeuN) e da expressão de beta-tubulina. Resultados: O grupo ELTM apresentou menor densidade neuronal do que o grupo controle na camada granular (CG), hilo, CA4, CA3, CA1 e no pró-subículo. O grupo ELTM apresentou maior valor de cinza na coloração neo-Timm com relação ao grupo controle na CG, CMI e camada molecular externa (CME) e neobrotamento mais espesso de fibras musgosas na CMI. O grupo ELTM apresentou maior expressão de beta-tubulina na CG e menor expressão na região de CA3, quando comparado ao grupo controle. O neobrotamento aberrante de fibras musgosas correlacionou-se inversamente com a expressão de beta-tubulina em diversos subcampos da formação hipocampal. Conclusões: A expressão diferencial da beta-tubulina nas regiões da CA3 e CG do grupo ELTM, assim como suas correlações com a perda neuronal e o neobrotamento de fibras musgosas sugerem uma possível participação dessa proteína nas alterações neuropatológicas que ocorrem no hipocampo nos casos crônicos de ELTM.

Introducción: La pérdida neuronal y la brotación anormal de fibras musgosas se observan con frecuencia en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial (ELTM). La beta-tubulina, una proteína del citoesqueleto, es crítica para el mantenimiento de la estructura neurítica. Objetivo: Teniendo en cuenta la reorganización axonal en pacientes con ELTM, nuestro objetivo fue analizar la expresión de beta-tubulina en el hipocampo de estos pacientes. Métodos: Se evaluó el hipocampo de 38 pacientes con ELTM y siete casos de control. Cortes histológicos fueron sometidos a la histoquímica neo-Timm para evaluar la brotación de fibras musgosas, y a inmunohistoquímica para la evaluación de la densidad neuronal (NeuN) y la expresión de beta-tubulina. Resultados: El grupo ELTM mostró una menor densidad neuronal que el grupo control en la capa granular (CG), hilo, CA4, CA3, CA1 y pró-subículo. El grupo ELTM mostró mayor valor de gris en la tinción neo-Timm en comparación con el grupo control en CG, CMI y en la capa externa molecular (CME), y la brotación de fibras musgosas más gruesas en la CMI. El grupo ELTM mostró una mayor expresión de beta- tubulina en CG y expresión más baja en la región CA3, cuando se compara con el grupo control. La brotación aberrante de fibras musgosa está inversamente correlacionada con la expresión de beta-tubulina en varios subcampos de la formación del hipocampo. Conclusiones: La expresión diferencial de beta-tubulina en las regiones CA3 y CG del grupo ELTM, así como su correlación con la pérdida neuronal y el surgimiento de fibras musgosas, sugiere un posible papel de esta proteína en los cambios neuropatológicos que se producen en el hipocampo en los casos crónicos de ELTM.

Foramen magnum meningiomas: surgical treatment in a single public institution in a developing country.

OBJECTIVE: To analyze the clinical outcome of patients with foramen magnum (FM) meningiomas. METHOD: Thirteen patients (11 Feminine / 2 Masculine with FM meningiomas operated on through lateral suboccipital approach were studied. Clinical outcome were analyzed using survival (SC) and recurrence-free survival curves (RFSC). RESULTS: All tumors were World Health Organization grade I. Total, subtotal and partial resections were acchieved in 69.2%, 23.1% and 7.7%, respectively, and SC was better for males and RFSC for females. Tumor location, extent of resection and involvement of vertebral artery/lower cranial nerves did not influence SC and RFSC. Recurrence rate was 7.7%. Operative mortality was 0. Main complications were transient (38.5%) and permanent (7.7%) lower cranial nerve deficits, cerebrospinal fluid fistula (30.8%), and transient and permanent respiratory difficulties in 7.7% each. CONCLUSIONS: FM meningiomas can be adequately treated in public hospitals in developing countries if a multidisciplinary team is available for managing postoperative lower cranial nerve deficits.

Foramen magnum meningiomas: surgical treatment in a single public institution in a developing country / Meningiomas do forame magno: tratamento cirúrgico em uma instituição pública em um país em desenvolvimento

Objective: To analyze the clinical outcome of patients with foramen magnum (FM) meningiomas. Method: Thirteen patients (11 Feminine / 2 Masculine with FM meningiomas operated on through lateral suboccipital approach were studied. Clinical outcome were analyzed using survival (SC) and recurrence-free survival curves (RFSC). Results: All tumors were World Health Organization grade I. Total, subtotal and partial resections were acchieved in 69.2%, 23.1% and 7.7%, respectively, and SC was better for males and RFSC for females. Tumor location, extent of resection and involvement of vertebral artery/lower cranial nerves did not influence SC and RFSC. Recurrence rate was 7.7%. Operative mortality was 0. Main complications were transient (38.5%) and permanent (7.7%) lower cranial nerve deficits, cerebrospinal fluid fistula (30.8%), and transient and permanent respiratory difficulties in 7.7% each. Conclusions: FM meningiomas can be adequately treated in public hospitals in developing countries if a multidisciplinary team is available for managing postoperative lower cranial nerve deficits. .

Objetivo: Analisar as evoluções clínicas de 13 pacientes com meningiomas do forame magno (FM). Método: Foram estudados 13 pacientes com meningiomas do FM (11 Feminino / 2 Masculino) operados por abordagem suboccipital lateral. As evoluções clínicas foram analisadas usando curvas de sobrevida (SC) e de sobrevida livre de doença (RFSC). Resultados: Os 13 tumores eram Grau I da Organização Mundial de Saúde. Ressecções total, subtotal and parcial foram obtidas em 69,2%, 23,1 e 7,7%, respectivamente. A SC foi melhor para homens e a RFSC foi melhor para mulheres. Localização/ extensão da ressecção/envolvimento da artéria vertebral/nervos cranianos baixos não influenciaram a SC/RFSC. A taxa de recorrência foi 7,7%. A mortalidade operatória foi zero. As principais complicações foram déficits de nervos cranianos baixos transitórios (38,5%) e permanentes (7,7%); fístula de líquido cefalorraquidiano (30,8%) e dificuldades respiratórias transitórias e permanentes em 7,7% cada. Conclusões: Meningiomas do FM podem ser adequadamente tratados em hospitais públicos em países em desenvolvimento se houver uma equipe multidisciplinar para cuidar de déficits de nervos cranianos baixos pós-operatórios. .

Extra and intradural spinal Hemangioblastoma / Hemangioblastoma espinhal extra e intradural / Hemangioblastoma espinal extra e intradural

Hemangioblastomas of the central nervous system (CNS) are low-grade highly vascularized tumors that may be sporadic or associated with Von Hippel-Lindau disease. Extradural hemangioblastomas are uncommon and those located extra and intradurally are even rarer. This study uses an illustrative case and literature review to discuss the difficulties to consider the correct diagnosis and to select the best surgical approach. A 57 years-old white male patient presented with myelopathy and right C5 radiculopathy. The images showed a lobulated, hourglass shaped, highly enhanced extra/intradural lesion that occupied the spinal canal and widened the C4-C5 right intervertebral foramen. Total resection of the intradural lesion was achieved through a posterior approach, but the extradural part could only be partially removed. Complete improvement was observed after four months of follow-up and the residual tumor has been followed up clinically and radiologically. Even though the preoperative impression was of a spinal schwannoma, the histopathological examination revealed grade I hemangioblastoma as per WHO. Despite their rarity, current complementary exams allow considering the diagnosis of hemangioblastoma preoperatively. That is essential to a better surgical planning in view of the particular surgical features of this lesion.

Hemangioblastomas do sistema nervoso central são lesões de baixo grau de malignidade, altamente vascularizadas, que podem se apresentar esporadicamente ou associadas com a doença de Von Hippel-Lindau. Hemangioblastomas extradurais são incomuns e os extra e intradurais são ainda mais raros. Este estudo usa um caso ilustrativo e revisão da literatura para discutir as dificuldades de considerar o diagnóstico correto e selecionar a melhor abordagem cirúrgica. Um paciente do sexo masculino, branco, com 57 anos de idade apresentou-se com mielopatia e radiculopatia de C5 à direita. As imagens mostraram lesão extra-intradural lobulada, em forma de ampulheta, com alta impregnação após contraste, que ocupava o canal vertebral e estreitava o forame intervertebral de C4-C5 à direita. A ressecção total da lesão intradural foi alcançada através de abordagem posterior, mas a porção extradural só pôde ser parcialmente removida. Melhora total dos sintomas foi observada após quatro meses e o tumor residual tem sido seguido clínica e radiologicamente. Embora a impressão pré-operatória tenha sido de um schwannoma espinal, o exame histopatológico revelou hemangioblastoma grau I, segundo a OMS. Apesar de sua raridade, exames complementares atuais permitem o correto diagnóstico pré-operatório. Isto é essencial para melhor programação cirúrgica, tendo em vista as características particulares desta lesão.

Hemangioblastomas del sistema nervioso central (SNC) son tumores altamente vascularizados, de grado bajo, que pueden ser esporádicos o vinculados a la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Hemangioblastomas extradurales no son comunes, y aquellos localizados extra e intraduralmente son aún más raros. Este estudio usa un caso ilustrativo y la revisión de la literatura para analizar las dificultades cuanto a considerar el diagnóstico correcto y para seleccionar el mejor abordaje quirúrgico. Un paciente, hombre blanco de 57 años de edad, presentaba mielopatía con radiculopatía C5 derecha. Las imágenes mostraban lesión extra/intradural, muy acrecentada, con forma de ampolla y lobulada, la cual ocupaba el conducto espinal y ensanchaba el agujero intervertebral derecho C4-C5. La resección de la lesión intradural fue conseguida mediante un abordaje posterior, pero la parte extradural solamente pudo ser removida parcialmente. La mejoría completa fue observada después de cuatro meses de seguimiento y el tumor residual ha sido acompañado clínica y radiológicamente. Aunque la impresión preoperatoria era de schwannoma espinal, el examen histopatológico reveló hemangioblastoma grado I según la Organización Mundial de la Salud. A pesar de su rareza, los actuales exámenes complementarios permiten considerar, preoperativamente, el diagnóstico de hemangioblastoma. Esto es esencial para hacer un mejor planeamiento quirúrgico, teniendo en cuenta los aspectos quirúrgicos peculiares de esta lesión.

Amygdala gene expression of NMDA and GABA(A) receptors in patients with mesial temporal lobe epilepsy.

Temporal lobe epilepsy (TLE) is the most common form of partial epilepsy and affects 40% of the patients. Seizures arising from the mesial temporal lobe structures (i.e., amygdala and hippocampus) are common, whereas neocortical seizures are rare. In recent years, many studies aimed to identify the pattern of gene expression of neurotransmitters involved in molecular mechanisms of epilepsy. We used real-time PCR to quantify the expression of GABA(A) (subunits α1, ß1, ß2) and NMDA (subunits NR1, NR2A, and NR2B) receptor genes in amygdalae of 27 patients with TLE and 14 amygdalae from autopsy controls. The NR1 subunit was increased in patients with epilepsy when compared with controls. No differences were found in expression of NMDA subunits NR2A and NR2B or in α1, ß1, and ß2 subunits of GABA(A) receptors. Our results suggest that the NR1 subunit of NMDA receptors is involved in the amygdala hyperexcitability in some of the patients with TLE.

Olfactory groove meningiomas: surgical technique and follow-up review

BACKGROUND: Olfactory groove meningiomas comprise 4-10 percent of the intracranial meningiomas. Generally they give signs of brain compression due to great size they reach before diagnosis. In this study, the clinical outcome of patients with olfactory groove meningiomas surgically treated was analyzed. METHOD: 17 patients operated on from 1988-2006. Female: 16, Male: 1. Age: 19-76 years-old (mean=53.12± 13.11). Follow-up: 1-209 months (mean=51.07±12.73. Bifrontal/bifrontal-bi-orbital approaches were used. Outcome was analyzed using survival/recurrence-free Kaplan-Mayer curves. RESULTS:16 had WHO grade 1; one grade 2 meningiomas. Resection Simpson's grade 1 was in achieved in 64.7 percent, grade 2 in 29.4 percent and grade 3 in 5.9 percent. There was no recurrence during the follow-up. Global and operative mortality were 11.8 percent. Main postoperative complications were osteomielitis (11.8 percent) and pneumonia (5.9 percent). CONCLUSION: Extensive approaches allowed total resection of most olfactory groove meningiomas with no recurrence during the follow-up, but operative mortality and local complications were high.

INTRODUÇÃO: Os meningiomas da goteira olfatória constituem 4-10 por cento dos meningiomas intracranianos. Geralmente eles causam sinais de compressão do tronco cerebral porque atingem grandes tamanhos antes do diagnóstico. Neste estudo foram analisadas os resultados do tratamento cirúrgico de pacientes com meningiomas da goteira olfatória. MÉTODO: 17 pacientes operados de 1988-2006. Mulheres: 16. Homens: 1. Idade: 19-76 anos (média=53,12±13,11). Seguimento: 1-209 meses (média=51,07±12,73. Foram utilizados acessos bifrontal/bifrontal bi-orbital. A evolução clinica foi analisada usando curvas de sobrevida e de sobrevida livre de doença de Kaplan-Mayer. RESULTADOS: 16 pacientes tinham meningioma WHO grau 1; um tinha meningioma grau 2. Ressecção Simpson grau 1 foi obtida em 64.7 por cento, grau 2 em 29.4 por cento e grau 3 em 5.9 por cento. Não houve recidiva durante o seguimento. A mortalidade global e a pós-operatória foram 11.8 por cento. As principais complicações pós-operatórias foram osteomielite (11.8 por cento) e pneumonia (5.9 por cento). CONCLUSÃO: Abordagens extensas possibilitaram ressecção total da maioria dos meningiomas da goteira olfatória sem recidiva durante o seguimento, mas a mortalidade operatória e as complicações locais foram altas.

Intramedullary spinal cord paracoccidioidomycosis: report of two cases

Two cases of intramedullary paracoccidioidomycosis are reported. Paracoccidioidomycosis is a systemic disease that involves the buccopharyngeal mucosa, lungs, lymph nodes and viscera and infrequently the central nervous system. Localization in the spinal cord is rare. Case 1: a 55-year old male admitted with crural pararesis, tactile/painful hypesthesia and sphincter disturbances of 15 days duration. Cutaneous-pulmonary blastomycosis was diagnosed 17 years ago. Myelotomography showed a blockade of T3-T4 (intramedullary lesion). The lesion surgically removed was a Paracoccidioides brasiliensis granuloma. Treatment with sulfadiazine was started after the surgery. Follow-up of 15 month showed an improvement of the clinical signs. Case 2: a 57-year old male was admitted elsewhere 6 months ago and, with a radiologic diagnosis of pulmonary paracoccidioidomycosis, was treated with amphotericin B.He progressively developed paresthesia and tactile/pain anaesthesia on the left side, sphincter disturbances and tetraparesis with bilateral extensor plantar response and clonus of the feet. Myelotomography showed a blockade of C4-C6 (intramedullary lesion). The lesion was not found during surgical exploration and the patient deteriorated and died. Post-mortem examination revealed an intramedullary tumor above the site of the mielotomy (Paracoccidioides brasiliensis granuloma). The preoperative diagnosis of intramedullary paracoccidioidomycotic granulonias is difficult because the clinical and radiologic manifestations are uncharacteristic. Clinical suspicion was possible in our cases based on the history of previous systemic disease. Contrary to intracranial localizations, paracoccidioidomycotic granulomas causing progressive spinal cord compression may require early surgery because response to clinical treatment is slow and the reversibility of neurological deficits depends on the promptness of the decompression.

Subarachnoid hemorrhage after aneurysm surgery

The surgical treatment of intracranial aneurysms by clipping is recognized as effective and definitive. However some cases that suffered a new subarachnoid hemorrhage (SAH) some time after they were submitted to aneurysm clipping have raised doubts about the concept of "cure"after this treatment. Eleven patients previously submitted to aneurysm clipping who presented a new SAH were analyzed. The time elapsed from surgery to SAH varied from 3 to 1O years. After SAH four patients had a poor outcomie. The new episode of SAH occurred due to intrinsic factors of the cerebral vasculature: 1.a weak point of the vessel wall near the previous aneurysm, 2.a weak point of another vessel far from the previous aneurysm, 3.a previous infundibular dilation of the posterior communicating artery; and due to technical problems: 1. aneurysm not identified during the previous treatment, 2. aneurysm deliberately left untreated, 3. persistence of the aneurysm due to inappropriate surgery, 4. persistency of part of the aneurysm neck after clipping and 5.slipping of the clip from the neck of the aneurysm. The measures to prevent new SAH after surgery start with adequate preoperative angiographic studies, a careful inspection of the position of the clip and emptying of the aneurysm. Early angiography studies may reveal a persistent neck and later ones may reveal newly developed aneurysms.In conclusion, SAH after aneurysm clipping is a late and severe phenomenon and the concept of "cure" after this surgery should be interpreted with caution.

Cysticercosis of the central nervous system: I. Surgical treatment of cerebral cysticercosis: a 23 years experience in the Hospital das Clínicas of Ribeiräo Preto Medical School

A neurocisticercose é a paraditose mais frequente do sistema nervoso e hoje em dia é encontrada em todo o mundo. Apesar do advento de drogas anticisticero (praziquantel e albendazol), sua eficácia é comprovada apenas nos cistos ativos parenquimatosos. Além disso, essas drogas näo previnem complicaçöes como a hidrocefalia. Portanto, número considerável de pacientes requer intervençöes cirúrgicas, geralmente paliativas, mas que excepcionalmente podem ser curativas. Foram analisadas as evoluçöes clínicas de 180, pacientes com cisticercose cerebral tratados cirurgicamente no período de 1970 a 1993. A cirurgia foi indicada para controlar a hipertensäo intracraniana (HIC) em 177 pacientes e para remover compressäo local de nervos cranianos ou do tronco cerebral em 5 pacientes. Vários pacientes foram submetidos a mais de um procedimento cirúrgico totalizando 287 cirurgias. A HIC intracraniana foi causada por hidrocefalia em 91 por cento dos casos, por processo expansivo (forma tumoral) em 6,2 por cento e por pseudotumor (forma pseudotumoral) em 2,8 por cento. Baseadas nos mecanismos fisiopatológicos da HIC identificados por tomografia computadorizada, ventriculografia, cisternotomografia, ventriculomografia e/ou ressonância nuclear magnética, diferentes abordagens cirúrgicas foram indicadas. Pacientes com a forma tumoral foram submetidos a exérese dos cistos com boa evoluçäo. Pacientes com forma pseudotumoral que näo melhoraram com tratamento clínico foram submetidos a craniectomia descompressiva e os resultados obtidos näo foram bons. Exérese de cistos ventriculares ou cisternais e/ou DVA/DVP foram indicadas em pacientes com hidrocefalia. Os pacientes com cistos livres que näo apresentavam aracnoidite/ependimite geralmente tiveram boa evoluçäo e aqueles com cistos aderidos e/ou processo inflamatório necessitaram posteriormente de DVA/DVP e suas evoluçöes näo foram boas. Cento e trinta e dois pacientes foram submetidos a DVA/DVP (109 como primeiro tratamento e 23 após outro tratamento cirúrgico). O controle da HIC com a DVA/DVP foi efetivo apesar do grande número de pacientes de complicaçöes observadas durante os 2 primeiros anos pós-operatórios. Após este período, os sobreviventes geralmente tiveram boa evoluçäo. Os pacientes submetido à exérese de cistos que causavam compressäo local apresentaram boa evoluçäo. Baseados na experiência adquirida no manuseio desses pacientes apresentamos nossa conduta atual no tratamento dos pacientes com neurocisticercose

Cysticercosis of the central nervous system: II. Spinal cysticercosis

O comprometimento do canal raquídeo na neurocisticercose é pouco frequente variando de 1,6 a 20 por cento em relaçäo ao encefálico. No canal raquídeo os cisticercos localizam-se predominantemente no espaço subaracnóideo. As manifestaçöes clínicas da cisticercose raquídea mais frequentes säo sinais e sintomas de compressäo da medula e/ ou da cauda equina, que podem ser causadas por compressäo direta por cisticercos e por reaçäo inflamatória à distância, ou por degeneraçäo da medula por paquimeningite ou por insuficiência circulatória. O diagnóstico da cisticercose raquídea é baseada no antecedente de cisticerose encefálica e nos exames neuroradiológicos (mielografia e mielotomografia) que mostram sinais de aracnodite e imagens de cistos no espaço subaracnóideo e, ocasionalmente, sinais de lesöes intramedulares. Entretanto, estas lesöes näo säo específicas e a confirmaçäo do diagnóstico depende da positividade de reaçöes imunológicas no LCR ou da observaçäo cirúrgica. Neste estudo foram analisadas retrospectivamente as evoluçöes clínicas de 10 pacientes com cisticercose raquídea observados entre 182 pacientes que necessitaram de tratamento cirúrugico devido à cisticercose do SNC. As manifestaçöes clínicas em todos os casos foram sinais de compressäo medular ou da cauda equina. Oito pacientes apresentaram sinais prévios de cisticercose encefálica. Os exames neurorradiológicos mostraram sinais de aracnoidite em 4 pacientes, imagens de cistos no espaço subracnóideo em 5 e sinais de aracnoidite e imagens de cistos em um. Os 6 pacientes que apresentaram cistos raquídeos foram submetidos a exérese de cistos e 2 pacientes com bloqueio total do canal raquídeo foram submetidos a cirurgia para esclarecimento diagnóstico. Os 2 pacientes restantes, com aracnoidcite e bloqueio do canal raquídeo, foram tratados clinicamente. Os 6 pacientes submetidos a exérese de cistos apresentaram melhora transitória pós-operatória, mas 4 deles desenvolveram aracnoidite e tiveram recidiva dos sinais clínicos; os outros 2 permanecem bem. Os 2 pacientes näo operados näo tiveram melhora clínica. Dois pacientes morreram tardiamente devido a complicaçöes da cisticercose encefálica. Baseados na experiência adquirida no tratamento destes pacientes, indicamos cirurgia para os pacientes que apresentam cistos livres no espaço subracnóideo no canal raquídeo. Para os pacientes que apresentam aracnoidite, a cirurgia é indicada somente quando há dúvida diagnóstica. Os pacientes com cisticercos intramedulares também devem ser tratados cirurgicamente

Tratamento cirúrgico da fístula carótido-cavernosa / Surgical treatment of carotid-cavernous fistula

Säo apresentadas as evoluçöes clínicas de 6 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para oclusäo de fístula carótido-cavernosa. Quatro pacientes foram submetidos à abordagem direta do seio cavernoso para clipagem da fístula, o que foi conseguido em apenas 1; os outros 3 foram submetidos a um "trapping" extradural da artéria carótida interna, com clipagem proximal e distal ao seio cavernoso, preservando-se a artéria oftálmica. Os 2 pacientes restantes foram submetidos diretamente ao "trapping" extradural da carótida interna. Todos os pacientes apresentaram regressäo parcial ou total do exoftalmo, da hiperemia conjuntival e do sôpro, 5 deles apresentaram melhora da motricidade ocular extrínsica e 4 permaneceram com a visäo inalterada e 1 melhorou. Uma paciente submetida à abordagem do seio cavernoso teve piora da visäo e da motricidade ocular. Três pacientes apresentaram piora transitória pós-operatória do exoftalmo. Concluiu-se que a clipagem da fistula carótido-cavernosa da abordagem direta do seio cavernoso é viável em casos especiais e que o "trapping" extradural da carótida é efetivo no tratamento desta patologia, apesar das complicaçöes transitórias observadas

Tuberculomas cerebrais / Cerebral tuberculomas

A tuberculose do sistema nervoso central é uma doença encontrada em todo o mundo, principalmente nos países subdesenvolvidos. No final do século passado, a incidência de tuberculomas era alta entre as lesoes expansivas intracranianas, mesmo em países desenvolvidos. Esta incidência caiu acentuadamente (de 30 para 3 por cento) na metade deste século, devido à introduçao da estreptomicina, e a tuberculose praticamente desapareceu nos países desenvolvidos nas décadas de 50 e 60. Posteriormente,casos esporádicos começaram a surgir, principalmente entre imigrantes. No Brasil, casos clínicos isolados de tuberculomas intracranianos têm sido descritos, mas eles constituem aproximadamente 5,5 por cento dos processos expansivos intracranianos observados em necrópsias. Neste trabalho, foram analisadas retrospectivamente as evoluçoes clínicas de sete pacientes portadores de tuberculomas cerebrais atendidos no Serviço de Neurocirurgia do HCFMRP, no período de 1979 a 1991. O diagnóstico de tuberculoma cerebral foi efetuado com base nos exames neuroradiológicos (radiografia simples e tomografia computadorizada), associados a antecedentes de meningite tuberculosa ou tuberculose extraneural, em cinco pacientes (três confirmados com exame histopatológico) e em dois, através do exame histopatológico da peça cirúrgica. Os sinais e sintomas mais freqüentemente observados foram os de hipertensao intracraniana e os de compressao/irritaçao do parênquima cerebral. Um paciente foi tratado apenas clinicamente com esquema tríplice (isoniazida, rifampicina e etambutol) e apresentou boa evoluçao. Três pacientes foram submetidos à exérese total ou subtotal da lesao e dois foram submetidos à exérese parcial da lesao e à DVP e um paciente foi submetido apenas à DVP. Para todos os pacientes, foi indicado tratamento com tuberculostáticos, embora um paciente nao o tenha completado. Os três pacientes que foram submetidos à exérese total da lesao, um dos pacientes submetidos à exérese parcial da lesao e à DVP e o paciente submetido apenas à DVP apresentaram boa evoluçao, com regressao e/ou calcificaçao das lesoes, com ou sem seqüelas neurológicas moderadas. O outro paciente submetido à ressecçao parcial e à DVP evoluiu mal e faleceu. Para os pacientes com tuberculomas intracranianos, indicamos inicialmente o tratamento clínico; o tratamento cirúrgico é indicado quando há hidrocefalia com hipertensao intracraniana, quando a lesao exerce efeito de massa importante, quando nao há resposta ao tratamento clínico ou quando há dúvida quanto ao diagnóstico.

Desenvolvimento de uma metodologia para o planejamento de craniotomias utilizando-se um aparelho localizador acoplado à tomografia computadorizada / Development of a methodology to the planning of craniotomies using a localizer instrument connected to computed tomography

Os autores apresentam neste trabalho o desenvolvimento de um aparelho localizador para ser usado acoplado à tomografia computadorizada. Ele permite o planejamento de craniotomias com o posicionamento correto em relaçao às lesoes cerebrais e, com o auxílio do atlas de Talairach e Tournoux(39),possibilita a minimizaçao de lesoes de áreas eloqüentes. Foram estudados 14 casos que mostraram a eficácia da metodologia. Em todos os pacientes, o posicionamento da craniotomia foi adequado, verificado no intra-operatório nos casos de lesoes superficiais e através da tomografia computadorizada pós-operatória, nos casos de lesoes profundas.Do ponto de vista clínico, nao houve acréscimo de morbidade pós-operatória, mostrando a preservaçao de áreas cerebrais nobres.

Surgical treatment of multiple intracranial aneurysms

Foram analisados retrospectivamente 42 pacientes con aneurismas múltiplos (17,8% do total de pacientes con aneurismas) atendidos no período de 1975 a março de 1986. Vinte e sete eram do sexo feminino e 15 do sexo masculino, com idade variando da terceira à sétima décadas. Trinta e um pacientes tinham 2 aneurismas (15 uni e 16 bilaterais), 6 tinham 3 (2 uni e 4 bilaterais), 3 tinham 4 (todos bilaterais) e 2 tinham 5 (bilaterais), totalizando 102 aneurismas (61 na carótida interna, 27 na cerebral média, 9 no complexo cerebral anterior/comunicante anterior, 3 na basilar e 2 na cerebral anterior distal). Todos os casos foram internados por hemorragia subaracnóidea e 11 foram classificados em grau I, 12 em Grau II, 15 em grau III e 4 em grau IV na internaçäo. Os pacientes foram mantidos em repouso absoluto, sob sedaçäo e a evoluçao pré-operatória mostrou melhora clínica da maioria dos pacientes (29 operados em grau I, 7 em grau II e 6 em grau III). A cirurgia foi realizada tardiamente na maioria dos casos (28 entre o 11§ e o 30§ dia) e os 42 pacientes foram submentidos a 57 craniotomias para clipagem dos aneurismas. Dos 24 pacientes con aneurismass bilaterais, 15 foram operados dos dois lados (11 estäo assintomáticos e 1 com hemiparesia e 3 faleceram tardiamente por outras causas que näo hemorragia subaracnóidea). Dos 9 pacientes submetidos a craniotomia unilateral, 4 falecram e 5 estäo bem. Dos 18 pacientes con aneurismass unilaterais, 11 estäo assintomáticos, 2 apresentam hemiparesia, 1 apresnta diplegia e distúrbios do comportamento e 4 faleceram. A mortalidade global foi de 26,1% durante todo o seguimento, a mortalidade operatória foi 11,9% e näo houve mortalidade nos casos operados nos últimos 5 anos. A conduta preconizada para o tratamento destes pacientes é discutida

Cerebromeningeal hemorrhage: analysis of autopsies performed over a 10-year period

Foram analisados 353 pacientes que faleceram por hemorragia subaracnóidea autopsiados nos últimos 10 anos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiräo Preto. A hemorragia subaracnóidea estava associada a hipertensäo arterial em 180 casos, a ruptura de aneurisma em 102 e a outras patologias em 71 casos. O sexo masculino predominou nos pacientes com hemorragia associada a hipertensäo arterial e o feminino mas hemorragias por ruptura de aneurismas. As hemorragias associadas a hipertensäo arterial predominaram em faxias etárias mais altas em relaçäo à hemorragias por aneurismas. Dos pacientes com aneurismas, 36 (35,3%) apresentaram aneurismas no complexo cerebral anterior/comunicante anterior, 30 (29,4%) na carótida interna e 23 (22,5%) na cerebral média. Nos casos de aneurismas, o vasoespasmo predominou no período do 3§ ao 10§ dia e o ressangramento predominou no período do 9§ ao 16§ e respectivamente 59,1% e 61,5½ desses pacientes apresentaram-se nos graus I e II na admissäo e evoluiram para o grau IV após estas intercorrências. Ambas as intercorrências foram mais freqüentes entre os pacientes com aneurismas do complexo cerebral anterior/comunicante anterior. Sessenta e oito por cento dos óbitos por aneurismas ocorreram nos 9 primeiros dias após a hemorragia. Os pacientes admitidos em grau I e II e que sofreram vasoespasmo ou ressangramento e que poderiam beneficiar-se do tratamento cirúrgico precoce näo tiveram esta oportunidade porque a nossa conduta naquela época era de operar sistematicamente no final da segunda ou no início da terceira semana após a hemorragia subaracnóidea

Lesöes múltiplas näo neoplásicas na tomografia computadorizada do crânio / Multiple non-neoplastic lesions in cranial computerized tomography

A observaçäo de lesöes múltiplas na tomografia computadorizada do crânio é sempre motivo de preocupaçäo devido à possibilidade frequente de etiologia neoplásica, embora patologias granulomatosas, infecto-parasitárias ou näo, e acidentes vasculares cerebrais possam produzir lesöes semelhantes. Neste trabalho säo analisados 5 casos de pacientes que se apresentaram com quadros neurológicos sugestivos de processos expansivos intracranianos e que na tomografia computadorizada mostraram lesöes hipercaptantes múltiplas que induziram ao diagnóstico inicial de neoplasia. Em todos os pacientes a complementaçäo diagnóstica e/ou a evoluçäo clínica mostraram a natureza näo neoplásica das lesöes. Em três pacientes a lesäo era inflamatória (um paciente com tuberculomas intracranianos e dois pacientes com neurocisticercose) e os dois pacientes restantes apresentavam infartos cerebrais múltiplos, sem outro substrato. O conhecimento das várias patologias que ocasionam lesöes múltiplas na tomografia computadorizada do crânio permite o direcionamento do diagnóstico etiológico que é fundamental para o tratamento adequado, evitando-se a irradiaçäo de lesöes näo neoplásicas e cirúrgicas desnecessárias. Portanto, especialmente em nosso meio, as doenças granulomatosas parasitárias, principalmente a neurocisticercose, a tuberculose e as micoses profundas, devem constar do diagnóstico diferencial das lesöes múltiplas intracranianas observadas na tomografia computadorizada, juntamente com os infartos cerebrais e as neoplasias